セレクション申込フォーム

「第9回世界プロサッカー挑戦セレクション」への参加申し込みをご希望される方は、
フォームの必要事項(下記項目は全て必須です)をご記入の上送信して下さい。

送信後、参加受付完了をお知らせする返信メールを
「info.irmax@gmail.com」または「info@irmax.com」からお送りいたしますので
迷惑メール設定解除をお願い致します。

*電話連絡は03-5638-8861の番号から致します。
申込内容の選択


お名前
フリガナ
郵便番号
(例)123-4567
都道府県
ご住所
メールアドレス
携帯電話番号
LINE ID
パスポートの有無


国籍
※複数可 (例)日本・フィリピン・中国・アメリカ・朝鮮等
生年月日
(例)1996年1月1日生まれ
年齢
身長と体重
(例)172cm  65kg
ポジション
※複数可 (例)右サイドバック、ボランチ等
利き足


50メートル走
12分間走
週間トレーニング日数
プルダウンから選んで下さい
サッカー経歴及び所属年度
現在所属チーム
現在のご職業
社名または学校名
面談希望日時
※面談日時はご希望にそえない場合がございます。
※遠方者は優先的に早い時間帯に設定致します。




セレクションの開催をどちらでお知りになりましたか?
※複数選択可能






あなたのプレーしたい国・地域はどこですか?
※複数選択可能














備考欄
※アピールや連絡事項などをご記入下さい。
アクセス数
ページビュー数
QRコード
携帯用QRコード